"What we call 'normal' is a product of repression, denial, splitting, projection, introjection and other forms of destructive action on experience. It is radically estranged from the structure of being. The more one sees this, the more senseless it is to continue with generalized descriptions of supposedly specifically schizoid, schizophrenic, hysterical 'mechanisms.' There are forms of alienation that are relatively strange to statistically 'normal' forms of alienation. The 'normally' alienated person, by reason of the fact that he acts more or less like everyone else, is taken to be sane. Other forms of alienation that are out of step with the prevailing state of alienation are those that are labeled by the 'formal' majority as bad or mad." 

R. D. Laing, The Politics of Experience

lørdag den 20. februar 2010

Psykiater indrømmer, at psykiatrien ikke er et medicinsk speciale

Fra en artikel af den amerikanske psykiater Daniel J. Carlat i Psychiatric Times:

"Hver DSM-diagnose er først og fremst en oplistning af adfærd og psykologiske symptomer, af hvilke ingen kræver en uddannelse som læge til at kunne identificere dem. Faktisk er der, med få undtagelser, såsom alkoholabstinenser, ikke oplistet hverken labortests eller resultater af fysiske undersøgelser som diagnosekriterier for nogen DSM-diagnoser. Således er et medicinstudium ikke nødvendigt, når det kommer til de allerfleste af de godt 300 diagnoser i DSM'en.

Man kunne nu argumentere, at en uddannelse som læge er påkrævet til at kunne udelukke sygdom, der efterligner hvad der så ser ud til at være en psykisk sygdom. Men når psykologer og socialpædagoger stiller en diagnose, spørges patienten almindeligvis, om vedkommende er blevet undersøgt af sin almenprakticerende læge for en somatisk årsag. Jeg tror ikke, at et medicinstudium er påkrævet for at uddanne terapeuter i at kunne stille dette spørgsmål, eller i at spørge efter bestemte, almindelige symptomer, der er tydeligt tegn på somatisk sygdom.

Derudover er vi psykiatere næppe immune overfor at overse underliggende medicinske problemer. Vores praksis er som regel noget mere travl, end terapeuters, og mange psykiatere laver korte 30- til 45-minutter-udredninger, og bruger opfølgende 15 til 20 minutter på patientsamtaler omkring medicineringen. Under sådanne omstændigheder er det sandsynligt, at medicinske problemer (for ikke at nævne psykologiske problemer) regelmæssigt bliver overset. Om vi faktisk er bedre til at "fange" underliggende medicinske problemer, end vores terapeutkollegaer, er et empirisk spørgsmål, og jeg kender ikke til nogen forskning, der har forsøgt, at besvare dette spørgsmål.

Uanset er der ikke tvivl, at diagnosevirksomheden indenfor psykiatrien er psykologisk, og ikke medicinsk. Under et DSM-diagnostisk interview tilbringer jeg måske 5% af tiden - hvis overhovedet så meget - hvor min viden fra lægestudiet kommer til anvendelse for at udelukke et medicinsk problem. De resterende 95% af min tid går med at få kendskab til den sociale og psykiatriske historie, og med at gennemføre en detaijeret undersøgelse af den mentale tilstand. Dette arbejde kræver ingen stetoskoper, blodtests, eller PET-scanninger. Det kræver psykologisk kontakt med min patient - igen, noget, som psykologer og socialpædagoger er ganske gode til."

Via Beyond Meds.

7 kommentarer:

mogmich sagde ...

"...jeg kender ikke til nogen forskning, der har forsøgt, at besvare dette spørgsmål..."

Nemlig! Der er visse ting der aldrig bliver undersøgt videnskabeligt, selv om det faktisk er overordentlig vigtigt. Blandt andet - men absolut ikke kun - dette aspekt ved diagnosticeringen.

Det er ikke så meget de videnskabelige undersøgelser, der er noget galt med. Det er mere det, at de vigtigste videnskabelige undersøgelser slet ikke bliver lavet!

Årsagerne til dette er samfundsmæssig og politisk, vil jeg mene.

Marian sagde ...

mogmich: I det her konkrete tilfælde antyder Carlat jo i artiklen, hvad resultatet af en målrettet undersøgelse sandsynligvis ville vise. Nemlig at psykiatere ikke er bedre, end andre professionelle til at erkende underliggende somatisk sygdom. Snarere dårligere, dels pga. tidsmangel, og dels også fordi deres uddannelse lægger op til, at nærmest alt kan tydes som symptom på "psykisk sygdom". Om ikke andet, så på hypokondri. Déformation professionelle. Når det eneste redskab man har, er en hammer, ser hvert problem ud som et søm. At der i psykiatrien så ikke findes nogen objektive metoder til at bekræfte, at problemet virkeligt er et søm, gør det jo bare endnu mere sandsynligt, at det bliver subjektivt betragtet som værende et søm.

En anden ting er, at der jo findes en hel del folk, der har oplevet, at få en psykdiagnose, hvor det så efterfølgende har vist sig, at problemerne skyldtes somatisk sygdom. Men så længe der ikke er foretaget formel forskning, er disse oplevelser selvfølgeligt bare "anekdoter", og dermed betydningsløse for den officielle diagnosticeringspraksis.

Jeg er ikke et sekund i tvivl, at årsagen til, at man ikke ønsker, at "udfordre skæbnen", og få psykiateres, hm, ja, medicinske inkompetence bekræftet af forskningsresultater, er samfundsmæssige og politiske.

For resten et andet stort problem i psykiatrien, der relaterer til det her: Min terapeut fortalte, at hun ofte havde prøvet, at gøre sine psykiatriske kollegaer opmærksomme på især den vægtøgende bivirkning af neuroleptika. Hun kunne nærmest se folk tage på, mens de sad hos hende, som hun sagde. Hun blev gang på gang afvist af psykiaterne. Det kunne ikke passe, det var noget, hun indbildte sig. Hvorfor kunne psykiaterne ikke se det? Fordi det havde betydet, at de havde måttet tage bivirkningerne alvorligt. Og det kan man jo ikke, når man ikke har andre behandlingsmuligheder til sin rådighed, end netop disse medikamenter.

tosommerfugle sagde ...

Apropos, så har danske forskere hjernescannet skizofrene, som ikke har fået antipsykotisk medicin. Overskriften er noget journalist-bavl, men det peger da i det mindste i retning af at fysiologisk målbare forskelle kan blive basis for nogle diagnoser.
> Skizofrene kan hjælpes med hjerneskanninger

... Skizofreni er en slags fællesbetegnelse for en række forskellige symptomer og sygdomsprocesser, og man kan derfor ikke bruge forsøget til at konkludere, at alle skizofrene har for få serotoninreceptorer, forklarer forskningschef Thomas Werge fra Sankt Hans Hospital. ...

En noget mere nuanceret tilgang end den ret usikre basis i psykologiske diagnose-kriterier for at skelne en fysiologisk "sygdom".

Marian sagde ...

tosommerfugle: Jeg orker næsten ikke læse mere af Thomas Werges pro-eugenik propaganda, i hvert fald ikke lige nu. Senere.

Umiddelbart tre ting: 1. Nogle, ikke alle. Den sædvanlige "næsten-måske-mere forskning er nødvendigt"-retorik. 2. Hvad gør vi med de forskningsresultater, der viser, at barndomstraumer bl.a. har indflydelse på hjernewiringen, altså hvordan nervebanerne er dannede i hjernen, og således også på hvor mange receptorer af hvilken slags? 3. Uden altså at have læst er jeg sikker på, at de samme afvigelser kan spores i en hulens masse "normale" menneskers hjerner.

Min konklusion: Ikke specielt godt egnet som diagnosticeringsredskab. Dermed ikke sagt, at det ikke vil komme til anvendelse: DSM-V-udkastet foreslår en ny diagnose: Psychosis Risk Syndrome. Hvis denne diagnose bliver optaget i DSM-V, betyder det, at ca. 8 - 10% af befolkningen kan blive diagnosticeret med den - og forebyggende blive "behandlet" (gæt hvordan...). Mens det kun er ca. 1 - 2% af befolkningen, der i dag er stemplet "skizofren/psykotisk". Dvs. omkring 8% af befolkningen vil blive "behandlet" uden grund. Bland disse 8% er der sikkert også en del, med de nævnte serotoninreceptor"anomalier". Dvs. de ville kunne blive stemplet - og "behandlet" - med, tilsyneladende, endnu større sikkerhed, men stadigt grundløst.

Marian sagde ...

...og nu, hvor jeg jhar læst artiklen: ligesom al anden af hans, såvel som de fleste af hans kollegaers, forskning, går også denne ud fra, at altings alfa og omega er hjernen (og generne), den individuelle biologi. Der spørges ikke, hvad der præger den individuelle biologi. Og med udgangspunkt i den fejlagtige antagelse, at hjernen ikke er et produkt af de miljøpåvirkninger, den har været udsat for, konkluderes det så, lige så fejlagtigt, at pårørende/samfund ikke har noget ansvar.

tosommerfugle sagde ...

Det er selvfølgelig rigtigt at det meste af artiklens popularisering af forskningen er en direkte afspejling af den biopsykiatriske forklaringsmodel. Og sådan set ikke så interessant.

Hvad årsagen end måtte være til målbare forskelle i hjernens biokemi, før den bliver påvirket af psykofarmaka, synes jeg nu at sådan forskning kunne være et relevant fremskridt. Altså bedre end nu hvor diagnoserne handler om psykiaterens udlægning af (og holdning til) patientens psykologiske reaktioner.

Et naturligt næste trin ville jo så være at forske i årsager. Jeg tror på at der er tilfælde hvor årsagen er fysiologisk. Og tilfælde hvor årsagen klart skal søges i livsomstændigheder (som vi jo ikke kan blive uenige om), hvor der kan være store forskelle på hvor kraftigt forskellige mennesker reagere på noget tilsvarende.

Men nok også tilfælde hvor biokemiske forskelle peger på at der kan være ting som det er bedre at undgå i livet. F.eks. en ekstra lav stress-tolerance.

Om ikke andet må mulighed for en fysiologisk test kunne mindske risikoen for at psykofarmaka udskrives på lovligt løst grundlag.

Marian sagde ...

tosommerfugle: Jeg havde lige forleden diskussionen angående sårbarhed med Ron Unger, her på hans blog.

Jeg tror ikke, at der er noget i den her verden, der bare sådan sker, tilfældigvis, og uden at det er en reaktion på noget. Selvfølgeligt findes der fysiologiske årsager, der giver psykiatriske symptomer. det er Carlat jo også inde på. Men i så fald snakker vi somatisk, ikke psykisk, sygdom. Et godt eksempel er Vincent Van Gogh, der helt tydeligvis led af bly- (og absinth-)forgiftning, ikke af psykologiske/eksistentielle problemer. I hvert fald ikke i det omfang, at de alene kan gøres ansvarlige for hans vanvid. - Alle mennesker render jo på en eller anden måde og på et eller andet tidspunkt i deres liv ind i eksistentielle problemer, og Vincent Van Gogh var vist ikke nogen undtagelse.

Jeg kunne forestille mig, at fysiske påvirkninger/traumer (såsom blyforgiftning), der resulterer i f.eks. "hallucinationer", forårsager ganske lignende, om ikke de samme, forandringer i hjernen, artiklen omtaler som karakteristisk for "skizofreni". Vi står altså stadigt med det samme problem, at somatisk sygdom kan blive tolket som "psykisk sygdom". I det omfang, som Thomas Werges forskningsresultater eventuelt i fremtiden vil gøre "eksperterne" endnu mere sikker på, at deres diagnose er den korrekte, vil det kunne føre til, at endnu færre mennesker end i dag checkes for somatiske årsager (og der findes faktisk flere hundrede somatiske problemer/sygdomme, der kan give psykiatriske symptomer). Noget, som jeg synes, er meget uhensigtsmæssigt, for at sige det mildt.

Som nævnt, så frygter jeg, at den omtalte form for fysiologiske tests sammen med den panikmageri, vi ser alle vegne ("psykoser" er skadelige for hjernen, jo tidligere man kommer i "behandling", jo bedre, osv.), vil resultere i, at flere, og ikke færre, ender med, at blive stemplet og medicineret. Jeg ser her en parallel til kvinder, der vælger at få fjernet brysterne, fordi de har fået at vide, at de er genetisk prædisponeret til at få brystkræft.

Der foregik for resten fornyligt også en interessant diskussion om bl.a. det der med "der findes ikke én årsag til psykisk sygdom"-argumentationen på Sigruns blog. Udover hvad Jørgen Lund skriver i denne kommentar, og både han, Per Son og jeg i det følgende, så tænker jeg, at vi, så længe der ikke findes i hvert fald et tilfælde af "psykisk sygdom", eller også bare psykisk "sårbarhed", hvor man med 100% sikkerhed kan udelukke enhver form for traumatisering som årsag, ikke har ret til at sige, at traumatisering ikke altid er årsag. Simpelthen fordi vi, hvis vi gør det, fornægter menneskers lidelse. Noget, som jeg ikke mener, nogen har ret til at gøre, om det så bare var ét eneste menneske i hele verdenen, vi taler om.